Os planos de saúde tiveram um aumento no número de clientes em 2023. No entanto, aumentou também o número de indicadores ruins, como as reclamações, aumento de decisões judiciais desfavoráveis e um prejuízo financeiro recorde. Entre 2019 e outubro de 2023, as queixas aumentaram 120%, passando de 363 para 973 por dia, conforme divulgado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
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Dessa forma, a principal reclamação é sobre o gerenciamento das ações de saúde. Esse é o nome dado para a forma que as operadoras se comportam ao receber pedidos para autorizar procedimentos pelo plano ou quando o segurado precisa arcar com parte do valor do procedimento. Em segundo lugar, vem a reclamação por reembolso prometido pelo plano.
Além disso, o julgamento das ações contra o setor aumentaram 239% entre 2011 e 2021. Em 81% dos processos, o resultado foi favorável ao paciente. No caso dos processos por cobertura negada, o percentual de vitória do paciente chega a 93%, segundo uma pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da USP.
Modelo de negócio “é insustentável”
As operadoras brasileiras dos planos de saúde utilizam a taxa de serviço para o pagamento aos profissionais, hospitais e laboratórios parceiros. A taxa é paga de acordo com a quantidade de vezes que o serviço foi utilizado, desconsiderando a qualidade do serviço prestado. Assim, surgem médicos que realizam consultas em 5 minutos, visto que o pagamento é pela quantidade de consultas realizadas.
O mesmo ocorre com os serviços hospitalares e exames. Para aumentar o ganho dos hospitais e laboratórios, os médicos prescrevem mais testes laboratoriais e exames do que o necessário. Com isso, um levantamento do IESS mostra que 40% dos exames realizados no Brasil são desnecessários, consumindo R$ 12 bilhões/ano.
Preferência por especialistas atrapalha planos
No Brasil, uma das características dos pacientes é a preferência por médicos especialistas, mais caros para os planos. Nos demais países, o primeiro atendimento é realizado com médicos de família, que acompanham o paciente ao longo da vida. Isso porque a saúde preventiva recebe maiores investimentos. Segundo o pesquisador Ademir Lopes Júnior (USP), esse modelo possui eficácia acima de 85%.
Dessa forma, as operadoras culpam os brasileiros por preferirem médicos especialistas. Conforme dito por Marcos Novais, superintendente da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), ao Uol, “tem de haver um acordo social para mudar essa percepção. As mudanças começaram, mas leva tempo alterar a cultura e formar médicos generalistas, em falta no Brasil”.
Por fim, ao ser questionada sobre o aumento das fraudes nos atendimentos por plano de saúde, a ANS informou que “faz rigorosa análise técnica e a submete a consulta pública pelo período de 20 dias”, incluindo as operadoras e suas associações no processo. Além disso, a ANS afirmou ainda que as mudanças passam pela Cosaúde, um comitê formado por representantes do setor.
